Inschrijven – Huisartsenpraktijken S.A.M. Terpstra en J.P. Timmer
Header afbeelding

Inschrijven

Binnen Nunspeet wordt gewerkt met een roulatiesysteem, het wisselt dus welke praktijken open zijn voor nieuwe inschrijvingen.

Momenteel is huisartsenpraktijk Terpstra (MC Oosterlaan) en Huisartsenpraktijk Hettema/Landzaat (praktijk de Eecken) open voor nieuwe patiënten.
Indien u momenteel een huisarts heeft in Nunspeet maar wil overstappen verzoeken wij u eerst telefonisch contact op te nemen met ons.

Als u zich wilt inschrijven bij praktijk Terpstra kunt u onderstaand formulier invullen of een inschrijfformulier ophalen op de praktijk.
Na uw inschrijving wordt u door ons gebeld om een kennismakingsgesprek in te plannen.

Praktijk Terpstra:

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


 

————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Wij verzoeken u om telefonisch contact op te nemen met uw vorige huisarts om u af te melden en door te geven dat u zich heeft ingeschreven bij een andere praktijk.
Uw vorige huisartsenpraktijk kan vervolgens uw medische gegevens versturen als u hiermee akkoord gaat.

Wij vinden het prettig om een kennismakingsgesprek te plannen als wij de medische gegevens van uw vorige huisarts hebben ontvangen.